درمان اشک ریزش چشم با جراحی مجرای اشکی به روش آندوسکوپی

open-uri20130123-3330-1itg0iw

منظور از اشک ریزش چشم یا ریزش دائمی اشک از چشم‌ها سرازیر شدن اشک از یک یا هر دو چشم است. اشک ریزش چشم می‌تواند به صورت مداوم بروز کرده (در تمام مدت وجود داشته باشد) یا مقطعی باشد (تنها گاهی اوقات رخ دهد). اشک ریزش چشم در دو حالت رخ می‌دهد: تولید بیش از حد اشک یا تخلیه ناکافی اشک. در این مقاله، در مورد تخلیه ناکافی، به عنوان یکی از دلایل اشک ریزش چشم، بحث خواهیم کرد.

آناتومی

دستگاه اشکی (بخشی از بدن که اشک تولید کرده و آن را به بینی انتقال می‌دهد)‌ سیستم پیچیده‌ای از مجراها و کیسه‌ها است که کار آن از غده اشکی که در گوشه بیرونی چشم قرار دارد شروع می‌شود. پلک‌های بالا و پایین هر کدام یک منفذ در نزدیکی پل بینی دارند. این منافذ که پونکتوم (جمع آن پونکتا) یا منفذ اشکی نامیده می‌شوند روی برآمدگی‌های بسیار کوچکی در گوشه پلک‌ها قرار گرفته‌اند. هر پونکتوم اشک را به یک ساختار لوله‌ای به نام کانالیکول تخلیه می‌کند. در چشم یک کانالیکول بالایی (فوقانی) و کانالیکول پایینی (تحتانی) وجود دارد. هر یک از این مجاری کوچک که اشک را به طرف بینی می‌برند، در جایی با هم یکی شده و کانالیکول مشترک را تشکیل می‌دهند. اشکی که از کانالیکول‌های فوقانی و تحتانی عبور کرده در درون کانالیکول مشترک جریان پیدا می‌کند. کانالیکول مشترک اشک را به کیسه اشکی انتقال می‌دهد که زیر گوشه داخلی چشم و در نزدیکی بینی قرار دارد.‌ مجرای اشکی که یک ساختار لوله‌ای منتهی به خود بینی است، اشک را به کیسه اشکی تخلیه می‌کند. اشک از طریق یک منفذ که نزدیک کف حفره بینی قرار داشته و دریچه هاسنر نام دارد، به حفره بینی وارد می‌شود.
انسداد معمولاً در ناحیه‌ای از کیسه اشکی تا مجرای اشکی بینی (نازولاكريمال)  رخ می‌دهد.

طبقه‌بندی

انسداد مجرای اشکی بینی به دو دسته انسداد‌های اولیه یا اکتسابی طبقه‌بندی می‌شود. دلیل انسداد اولیه مجرای اشکی بینی مشخص نیست؛ این نوع انسداد منجر به گرفتگی فیزیکی یا عملکردی  مسیر تخلیه اشک می‌شود. در انسداد اکتسابی دلیل انسداد می‌تواند وجود عفونت، اختلالات التهابی، تروما (مانند شکستگی‌ بینی و اعضای دیگر صورت)، یا جراحی (مانند جراحی سینوس‌ها یا جراحی غدد سرطانی سر و گردن) باشد.
Untitled-24

آسیب‌شناسی

انسداد اولیه مجرای اشکی بینی عموماً در افراد میانسال رخ می‌دهد. دلایل مختلفی برای این اشک ریزش چشم ارائه شده است که بعضی از آن‌ها به تغیر سطح هرمون‌ها و پوکی استخوان مربوط می‌شوند.
اشکال مختلفی از باکتری‌ها و سایر میکروارگانیسم‌ها وجود دارند که می‌توانند باعث عفونت و التهاب مجرای اشکی بینی و دستگاه اشکی شوند. معمولاً عفونت‌ها و التهاب‌ها باعث به جا ماندن اِسکار (جای جوش‌خوردگی) می‌شوند که همین امر منجر به تنگ شدن یا انسداد کامل مجرای اشکی بینی و ایجاد اشک ریزش چشم می‌گردد.
همچنین، بیماری‌های خود ایمنی، مانند واسکولیت (التهاب رگ)، نیز می‌توانند حتی بدون بروز عفونت باعث التهاب شدید مجرای اشکی بینی شوند، که این هم منجر به تنگ شدن یا انسداد مجرای اشکی بینی گردد.
ترومای صورت می‌تواند با به وجود آوردن اسکار در داخل سیستم اشکی یا پاره کردن مجرای اشکی بینی باعث قطع شدن مسیر تخلیه اشک در دستگاه اشکی شود.
همچنین، در طول جراحی‌های اندوسکوپیک سینوس‌ها نیز امکان آسیب‌دیدگی مجرای اشکی بینی وجود دارد. در بسیاری از موارد این آسیب‌ها در زمان انجام جراحی تشخیص داد شده و با انجام یک عمل جراحی داکریوسیستورینوستومی  (دی‌سی‌آر) ترمیم می‌شوند.

علائم و نشانه‌ها

عموماً، ناراحتی اصلی بیماران از ریزش اشکِ بیش از اندازه‌ای است که اغلب شفاف می‌باشد. البته، بعضی بیماران از قی کردن بیش از حد چشم نیز شکایت دارند. در برخی بیماران اشک ریزش چشم منطقه‌ای بین چشم و بینی، به صورت دوره‌ای دچار عفونت می‌شود، که به آن عارضه التهاب اشکی  گفته می‌شود.
اگر اخیراً تحت برخی اعمال جراحی مانند جراحی سینوس‌ها قرار گرفته یا ضربه‌ای به صورتتان وارد شده است، حتماً باید پزشک را از این بابت مطلع کنید، زیرا احتمال زیادی وجود دارد که این موارد دلیل بروز عارضه باشند. عفونت‌های سینوسی و سرماخوردگی‌های اخیر هم مهم هستند. همچنین، اگر از هرگونه داروی چشم استفاده کرده یا هرگونه علائم دیگری دارید که سراسر بدنتان را درگیر کرده‌اند، پزشک را در جریان بگذارید.

تشخیص

معاینه فیزیکی

اغلب با معاینه چشمان مبتلایان به اشک ریزش چشم (ریزش دائمی اشک از چشم‌ها)، یکی از دو حالتِ سرریز اشک بر روی گونه‌ها یا انباشته شدن اشک در امتداد پلک پایینی مشاهده می‌شود. در بیماران مبتلا به التهاب کیسه اشکی ناحیه بین چشم و بینی نسبت به لمس حساس شده و اغلب فشار بر این ناحیه باعث جاری شدن قی یا چرک در چشم می‌شود.

آزمایش
متخصص بینی می‌تواند با انجام آزمایش‌های مختلفی دلیل و نوع انسداد را تعیین کند. برای مثال می‌تواند نوار بسیار باریکی که حاوی فلورسین (یک رنگ فلورسنت) است را در گوشه چشم قرار دهد. وقتی این فیلتر کاغذی نارنجی رنگ با اشک مخلوط شود، به رنگ سبز روشن در می‌آید. قاعدتاً باید بتوان پس از چند دقیقه آن را، یا از طریق فین کردن بر روی یک دستمال کاغذی، و یا از طریق آندوسکوپی در حفره بینی، مشاهده کرد. در غیر این صورت، پزشک می‌تواند به آرامی پونکتوم‌ها را باز کرده و سالین یا سالین دارای رنگ فلورسین در آن‌ها ترزیق کند تا ببیند که آیا مایع تزریق شده می‌تواند وارد حفره بینی شود. گزینه دیگری که وجود دارد استفاده از نوعی عکس رادیولوژی به نام داکریوسیستوگرام  است که محل انسداد را تعیین می‌کند.

راه ها و روش های درمان

درمان با جراحی آندوسکوپی از طریق بینی

داکریوسیستورینوستومی (دی‌سی‌آر) یک نوع عمل جراحی برای درمان اشک ریزش چشم ناشی از انسداد مجرای اشکی بینی است. انسداد این مجرا یکی از دلایل شایع اشک ریزش چشم بوده و برای درمان آن می‌توان با عمل جراحی دی‌سی‌آر یک مسیر مستقیم از کیسه اشکی به درون حفره بینی ایجاد نمود.

عمل جراحی

اگر چه اغلب جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود، اما می‌توان بسته به نظر بیمار یا جراح آن را تحت بی‌حسی موضعی نیز انجام داد. دی‌سی‌آر را می‌توان از بیرون (از طریق ایجاد یک شکاف در صورت) یا با آندوسکوپی (با استفاده از یک تلسکوپ کوچک و برخی ابزارها، از درون بینی) انجام داد. هدف این جراحی ایجاد یک مسیر فرعی از کنار مجرای اشکی مسدود شده و ایجاد امکان تخلیه مستقیم اشک از کیسه اشکی به درون بینی است. در روش دی‌سی‌آر از بیرون، دسترسی به کیسه اشکی از طریق ایجاد یک شکاف کوچک بین چشم و بینی میسر می‌شود. سپس کیسه اشکی شناسایی شده و از آن مسیری به حفره بینی باز می‌شود. جراح می‌تواند برای جلوگیری از بسته شدن مسیر باز شده از بخیه یا استنت  استفاده کند.

Untitled-25

جراحی مجرای اشکی به روش آندوسکوپی با همان هدف روش قبلی انجام می‌شود، با این تفاوت که در اینجا جراحی از درون بینی و با استفاده از دستگاه آندوسکوپ و برخی ابزارهای کوچک انجام می‌گیرد. در حال حاضر این روش رایج‌تر است زیرا جای زخم باقی نمی‌گذارد و به طور کلی درد کمتری نسبت به روش قبلی دارد. در این روش ابتدا محل کیسه اشکی برمبنای بررسی‌های گسترده‌ای که از آناتومی صورت بیمار مبتلا به اشک ریزش چشم به عمل آمده مشخص می‌شود. سپس استخوان از روی محل قرارگیری کیسه اشکی برداشته شده و مسیر کیسه به درون بینی باز می‌شود (شکل 4). برخی از جراحان ترجیح می‌دهند که برای باز نگه داشتن منفذ ایجاد شده، برای مدتی در بینی بیمار استنت کار بگذارند.

عوارض جانبی

درد روش آندوسکوپی برای بیماری اشک ریزش چشم بسیار کم بوده و می‌توان آن را با استامینوفن و داروهای مسکن تجویزی ملایم کنترل نمود. عفونت به ندرت رخ می‌دهد، با این حال بسیاری از جراحان ترجیح می‌دهند که پس از جراحی از آنتی‌بیوتیک استفاده شود. معمولاً خونریزی بسیار کم بوده و تنها در موارد نادری می‌تواند قابل توجه باشد. همچنین، ممکن است با ایجاد اسکار در داخل بینی، منفذ ایجاد شده مسدود شده و اشک ریزش چشم مجدداً بروز کند. خطر اصلی این نوع جراحی اشک ریزش چشم، که البته بروز آن بسیار نادر است، خونریزی در داخل کاسه چشم (خونریزی درون حدقه) یا آسیب‌دیدگی یکی از عضلات چشم می‌باشد، که می‌تواند باعث دو بینی یا نابینایی شود. در جراحی از بیرون، اسکار و کبودی موقتی ایجاد می‌شود، که البته این عوارض نسبتاً جزئی خواهند بود.‌ در مواردی که جراح ترجیح می‌دهد استنت در جای خود باقی بماند، امکان پرولاپس وجود دارد (یعنی استنت از جای خود حرکت کرده و از بینی خارج شده یا به داخل چشم می‌رود)، که در این صورت باید استنت تنظیم شده یا برداشته شود.

مزایا

جراحی مجرای اشکی به روش آندوسکوپی یک عمل جراحی سرپایی نسبتاً ساده برای اشک ریزش چشم است. نرخ موفقیت آن، به طور کلی بیش از 90% است، اگر چه در موارد خاصی احتمال موفقیت آن کمتر خواهد بود. این نوع جراحی، خطرات و عوارض جانبی نسبتاً کمی داشته و می‌تواند بیمار را برای همیشه از عارضه ناراحت کننده اشک ریزش چشم خلاص کند.